Vivimos en un momento donde los afanes de la vida y algunas condiciones nos han «obligado» a pasar por alto algunas cosas importantes, dentro de ellas y para entrar en detalle hablamos del dolor, y es que pareciera que algunas personas ven el dolor como algo a lo que están obligados a convivir, se ha tomado como normal. Pero, en ningún caso es recomendado la convivencia con el dolor, esto debe ser radicado de cualquier forma, y, es que no es una opción vivir con dolor en la vida.
Podríamos tomar el ejemplo de la migraña, las personas conviven con esta y peor aún la auto medican,  pero no es útil limitarse a una condición como la migraña, dolores de pierna, rodilla, hombro, cadera, columna, son solo algunos casos que las personas están ignorando, no están asistiendo a un médico a realizarse un diagnóstico y con esto sembrando la posibilidad de una lesión mayor a futuro. A continuación mostramos nuestro enfoque donde demostraremos que la evaluación del dolor crónico por un experto permite  ventajas evidentes como:
  1. Diagnósticos precisos, evitando tratamientos farmacológicos y quirúrgicos inefectivos,  que pueden generar complicaciones y secuelas adicionales, que se sumaran a las causas del dolor ya existente.
  2. Ofrecer tratamientos farmacológicos  efectivos para  el dolor,  con un perfil de seguridad predecible.
  3. Tranquilizar pacientes, que a pesar de no recibir alivio completo y permanente, comprenden que su dolor se debe a un proceso fisiológico normal, que no lo invalidara o deformara y que no requiere mas que el consumo de analgésicos bien formulados.
Ahora mostraremos un caso especial, el cual corresponde a un paciente que evitó gracias a diagnosticarse, una cirugía de columna y se planteo una sospecha temprana de cáncer, que a la postre se comprobó. Ademas de lograr un control del dolor y una mejoría funcional casi completa.
Al paciente se le contactó por la clínica y acepto gustoso, que su caso se publique en nuestra pagina e incluso a ser entrevistado.
A continuación compartimos el caso, recordando que la responsabilidad de este paciente, al realizarse su respectivo chequeo médico y diagnóstico con la Clinica Med, ayudó a su vida.

Primera consulta clínica MED:

14 de febrero de 2018. Paciente de sexo masculino, 81 años, asiste solo a la consulta, refiriendo síntomas con  seis meses de evolución, dados por dolor cervico-dorso-lumbar con irradiación no dermatomica a miembros inferiores, predominio derecho, anorexia y perdida de peso no cuantificada, dificultad para la marcha, ademas de tenesmo vesical y al parecer un episodio de obstrucción urinaria, de causa no clara.

Durante su evaluación inicial, se mostró marcadamente angustiado, ya que había sido visto previamente por ortopedia columna, recibiendo bloqueo de nervios facetarios, procedimiento  que empeoro el dolor, según opino el paciente, y ante la pobre respuesta referida, el mismo profesional considero indicado realizar descompresión quirúrgica.

Como analgésicos venia recibiendo gabapentin 800 mg 24 horas con alivio del 30%  y previamente pregabalina sin ningún beneficio.

Examen:

Se encontró marcha con aumento del polígono de sustentación, movilidad en bloque,  punta y talón con dificultad sin configurar deficit. flexión del tronco limitada por dolor, Lasegue negativo, reflejo patelar +++ aquiliano + simétricos. se aprecio área de tumefacción en cuello y sobre la fosa supra-clavicular izquierda, de aparición reciente según el paciente, sin poder definir ocupación por masa en esta región. llamo la atención percusión positiva  de las apofisis espinosas T12-L1-L2 con el estimulo estándar.

se reviso resonancia de columna, encontrando cambios artrosicos facetarios y discales múltiples niveles, comprometiendo de T12 hasta L5-S1 así como electromiografia, que reportaba radiculopatia L5 derecha, que si bien era correlacionable con la imagen, no explicaba por completo el cuadro clínico del paciente.

Conducta:

1- Teniendo en cuenta la presencia no clara de masa en fosa supra clavicular, la percusión positiva de las apofisis espinosas,  mas anorexia y perdida de peso, solicitamos gamagrafia ósea para descartar origen metastasico, TAC de cuello, hemograma, Proteína C reactiva y antígeno prostático.

2- La medicación analgesia fue cambiada a gabapentin 400 mg cada 12 horas, imipramina 25 mg noche y acetaminofen mas hidrocodona 5 mg cada 8 horas.

3- Como su imagen de resonancia mostraba cambios artrosicos de múltiples niveles, usuales para su edad, y el hecho de no encontrar urgencia para ofrecer manejo quirúrgico del nivel L5-S1, como clínica de radiculopatia o deficit neurológico, sugerimos diferir cirugía de columna hasta evaluar respuesta al procedimiento analgésico intervencionista ofrecido y conocer el reporte de los estudios solicitados.

4- Remitimos a consulta prioritaria en su EPS para realizar estudios solicitados.

Primer control:

17 de abril de 2018. Asiste refiriendo analgesia global del 70%, con episodios ocasionales de dolor incidental que alteran el patrón de sueño, tolerando bien medicamentos ordenados. Aporto gamagrafia ósea que descarto compromiso metastasico, con cambios inflamatorios facetarios L5-S1, que no explican por completo el dolor cervico- dorso lumbar y de miembros inferiores referido. No aporto los demás estudios solicitados, que al parecer no fueron realizados.

Al examen físico: persistia sin deficit neurológico y en la movilidad se apreciaba con mejoría marcada.  El area de tumefacción en cuello descrita inicialmente no era evidente

Conducta:

1- Refirió disestesias tipo calambre en piernas mas dolor incidental,  se ofreció tratamiento intervencionista; bloqueo caudal, que el paciente acepto después de discutir con el, la técnica básica del procedimiento, así como los riesgos y beneficios potenciales.

2- Se mantienen los analgésicos prescritos en la primera consulta.  

Segundo control:

18 de julio del 2018. Tres meses después del procedimiento, el paciente refería analgesia del 90% consumiendo fármacos ordenados con dosis estable y sin reacciones adversas,   mejoría del estado anímico y un patrón de sueño adecuado.

Examen físico:

Sin deficit neurológico, ni dificultad para la marcha o limitación funcional por dolor.

Conducta:

1- se renueva la prescripción de analgésicos.

Tercer control:

2 de febrero de 2019. Es remitido a MED por dolor torácico pos cirugía oncológica. El  tratante le había ordenado acetaminofen mas codeína, que el paciente considera poco efectiva. Refiere que en octubre de 2018 presento un episodio de dolor torácico por el que consulto a urgencias de su EPS, donde realizan Rx de tórax, encontrando masa del ápice en el pulmón derecho. El estudio se complemento con un TAC de tórax, confirmando tumor apical del pulmón derecho, que infiltra pleura y músculos intercostales. Recibe manejo quirúrgico, realizando lobectomia superior. PET SCAN control sugiere actividad metabólica compatible con persistencia  de tumor.

Conducta:

1- Se formula acetaminofen mas hidrocodona, que ya había recibido con éxito, ajustando dosis del opioide a 7.5 mg.

2 – Se explica al paciente que el seguimiento por oncología clínica es prioritario, por lo que  no se ordenan controles programados en la clínica MED.

Cuarto control:

26 de marzo de 2019. El paciente es nuevamente remitido a la clínica MED por el oncólogo tratante, ante la persistencia de dolor torácico secundario a cirugía para resección de cáncer pulmonar, no obstante,  el dolor lumbar y de miembros inferiores ha desaparecido.

Según historia del servicio tratante, esta programado para recibir quimioterapia adyuvante.

Continua recibiendo acetaminofen mas hirocodona, dosis ordenada previamente, con analgesia del 50%, que si bien se considera significativa, no es suficiente para el paciente,  ya que entorpece sus actividades habituales.

Examen físico:

Persiste sin dificultad para la marcha y su estado funcional es adecuado IK:80%.

Conducta:

1- Mantener acetaminofen mas hidrocodona, igual dosificación.

2- Se ofrece bloqueo simpático T2-T3 derecho, con el objetivo de mejorar el dolor, sin tener que aumentar las dosis de opioide (hidrocodona) evitando así que reacciones adversas asociadas como anorexia, nausea y estreñimiento, se sumen a las esperadas con el tratamiento oncológico programado.

1- F. Leypoldt. K.-P. Wandinger. Paraneoplastic neurological syndromes. Clinical and Experimental Immunology, 2013.175: 336–348

 

CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON EL CASO

Sin duda el manejo intervencionista puede ayudar a controlar el dolor agudo y crónico, siempre que se ofrezca la intervención mejor indicada y, por supuesto, se ejecute adecuadamente.

No puede subestimarse la efectividad de un procedimiento analgésico bien ejecutado, pero en pacientes con dolor crónico, frecuentemente es necesario asociar un esquema farmacológico multimodal, ya que la génesis del dolor suele ser multifactorial.

Es necesario considerar aspectos relacionados con la edad del paciente, sus antecedentes y la correlación entre la presentación clínica del dolor, con los datos aportados por las imágenes diagnosticas. Que una resonancia de columna sugiera estenosis foraminal del nivel L5-S1,  no necesariamente explica la presencia de dolor irradiado a los miembros inferiores, y menos aun, de dolor cervical y dorsal.

85% de los pacientes con Ca de pulmón, en especial los tumores de célula pequeña, cursan con manifestaciones paraneoplasicas, que incluyen neuropatia sensitiva, motora y autonomica, entre otras, que con menos frecuencia,  también pueden verse en pacientes con cáncer de próstata (1)

Si bien nuestro enfoque inicial del caso apunto a descartar manifestaciones comunes como plexopatia y metástasis óseas, finalmente se comprobó la presencia de un CA de pulmón. Lo anterior, sumado a la excelente respuesta obtenida con el procedimiento analgésico y el posterior retiro quirúrgico de una gran parte del tumor, no permite descartar la posibilidad de una neuropatia sensitiva-motora de origen paraneoplasico.

De otra parte, nuestra intervención en este caso, ademas de plantear una sospecha diagnostica pertinente, evito un procedimiento quirúrgico sobre la columna lumbar, que no solamente habría sido de poca o ninguna utilidad para mejorar el dolor, si no que se habría sumado a las fuentes de nocicepcion ya existentes.

Finalmente, vale la pena destacar que los procedimientos analgésicos percutáneos  tienen una función terapeutica, y en ocasiones también diagnostica, siempre que el contexto general del caso este adecuadamente planteado.

RENE LINARES