CUESTIONARIO DEL DOLOR

(Por favor diligenciar e imprimir este formulario por lado y lado en hojas tamaño carta)

Reciba un Cordial Saludo,

Le damos la bienvenida a la CLÍNICA MED – Medicina Especializada en Dolor. Le solicitamos el favor de diligenciar de forma clara, detallada y completa el presente cuestionario, el cual se ha diseñado para saber más a fondo sus antecedentes médicos y tratamientos con el objetivo de conocer un panorama completo de usted y de su condición general.

Por favor no dude en solicitar a cualquiera de nuestros médicos o personal asistencial, cualquier pregunta o preocupación.

  • NOTA: POR FAVOR TRAER FOTOCOPIA DE LOS RESULTADOS DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS PARA ANEXARLOS A LA HISTORIA CLINICA (Resonancia, Escenografía, Rayos X, Gammagrafía ósea y Electromiografía). Imagen diagnóstica y laboratorios pertinentes.
  • Historia Clínica reciente relacionada al Dolor Original (No es necesario Copia)